Pruebas diagnósticas COVID-19
La Sociedad Española de Inmunología informa respecto a los test de detección de anticuerpos para COVID-19
La detección de anticuerpos anti-SARS-Cov-2 puede ser muy útil en el estudio de la infección por este virus.
Existen pocos estudios analizando la cinética de aparición de Ac anti-SARS-CoV-2, y no en todos ellos se analizan los mismos antígenos o el mimo tipo de pacientes. No obstante, la mayoría de trabajos apuntan a que las IgM podrían detectarse a partir del día 7 tras aparición de síntomas y los anticuerpos IgG, empezarían a ser detectables a partir del día 14-15, aunque algunos autores apuntan a que IgG podría incluso detectarse antes.
Por otro lado, la especificidad de la detección de anticuerpos es alta y un resultado positivo indica respuesta por anticuerpos por contacto con el virus. Según los resultados de Zhao et al 2020, la combinación de PCR y detección de anticuerpos específicos, incrementa el porcentaje de detección hasta el 100% a partir de los 15 días del inicio de los síntomas. En este estudio con 172 pacientes, la sensibilidad la técnica de PCR para la detección del virus durante los primeros días de la infección fue del 67%, descendiendo a un 54% a partir del día 8 tras el inicio de los síntomas y hasta un 45,5% en los días 15-39.
Por tanto, debería establecerse un algoritmo que permita incrementar la sensibilidad diagnóstica combinando la detección del virus y de anticuerpos.
Además, el estudio de anticuerpos específicos es el adecuado para realizar estudios de prevalencia de la infección en población general o en colectivos de interés.
En general, existen 2 tipos de ensayos para detectar anticuerpos específicos:
1. La inmunocromatografía lateral (lateral flow): Son los denominados kits rápidos, tienen la ventaja de la rapidez y facilidad tanto de obtención de muestra como de uso. No requieren personal especializado, ni para la extracción ni para le realización. Podrían ser utilizados en residencias, servicios de atención primaria y urgencias hospitalarias. Hay diferentes tipos de kits rápidos, según detecten IgG e IgM conjunta o separadamente y la sensibilidad y especificidad varían según la casa comercial. No existen estudios comparativos entre los diferentes reactivos comerciales.
2.- Las técnicas de ELISA e Inmunoquimioluminiscencia: Requieren de personal especializado para la extracción de la muestra y de equipamiento y personal entrenado para la realización de la técnica. Sin
embargo tienen la ventaja de que permiten conocer la clase y subclase de inmunoglobulinas, asi como la cuantificación. Serían los test adecuados para la realización de estudios cinéticos que permitieran analizar de forma adecuada la respuesta inmunitaria frente al virus SARS-Cov-2 y la toma de decisiones en base a resultados fiables y contrastados. Hay varios sistemas de ELISA y un ensayo de inmunoquimioluminiscencia comercializados.
Determinación de Anticuerpos anti SARS-CoV-2 Propuesta de implementación como prueba diagnóstica, pronóstica y de desarrollo de inmunidad protectora
La rápida extensión del contagio por SARS-CoV-2 ha mostrado que es importante poder tener pruebas diagnósticas fiables y específicas que puedan identificar a los pacientes infectados por el virus, así como a aquellos que han generado protección frente al mismo.
IDENTIFICACION DE GENOMA VIRAL
El diagnóstico se realiza por identificación del genoma viral por técnicas de PCR.
Es una técnica sensible y específica. Sin embargo, se ha encontrado que un porcentaje variable de pacientes puede dar resultados indetectables
IDENTIFICACIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES
Hay varias técnicas que detectan el antígeno viral, algunas de ellas aún en proceso de
validación.
- FA sobre células infectadas (muy subjetivo)
- Inmunocromatografía lateral (lateral flow) para detectar el dominio S1 Cov-2
- Basadas en la técnica CRISP (en validación), Cas12, etc.
DETERMINACION DE ANTICUERPOS ANTI- SARS-CoV-2:
La respuesta inmunitaria al virus se puede realizar la determinación de Anticuerpos
anti-IgM, IgA, IgG.
Actualmente se han desarrollado técnicas de lateral flow (cualitativa) y por ELISA /
Quimioluminiscencia. (cuantitativa)
La mayoría de los kits comerciales detectan la proteína N del virus
Tras la infección se generan anticuerpos de tipo IgM (aunque parece que aparecen aprox 5-7 días tras la infección, los test los detectan mejor a los 8-14 días) y pasados días aparecen los anticuerpos de tipo IgG (aproximadamente entre 15-21 días).
VENTAJAS DE LA DETERMINACION DE AC ANTI-SARS-CoV-2
1. INCREMENTO DE SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA
Complementario a la PCR de detección de genoma viral
Para aquel paciente sospechoso en la visita inicial o pacientes diagnosticados clínicamente, cuyo diagnóstico no ha sido confirmado por la prueba de ARN, el resultado positivo de la detección de Acs aumenta sensibilidad para hacer un diagnóstico de COVID19. Se ha publicado que los anticuerpos comienzan a detectarse 5 días después del inicio de los síntomas y también que pueden tener un papel importante en la detección de casos asintomáticos que tiene un gran impacto sobre todo en el personal sanitario.
Muchos casos fuertemente ligados epidemiológicamente a la exposición al SARS-CoV-2 y con hallazgos radiológicos pulmonares típicos permanecen negativos para el ARN en sus muestras del tracto respiratorio superior. Hay cuatro posibles razones: 1) las cargas virales en las muestras del tracto respiratorio superior son mucho más bajas que las de las muestras inferiores 2) la liberación de cargas virales de pacientes en diferentes etapas de infección varía en un amplio rango 3) la recolección de muestras de hisopos de alta calidad requiere de personal cualificado 4) los reactivos de PCR de diferentes fuentes tienen una alta variabilidad.
Los pacientes con clínica compatible y PCR negativa, la presencia de Anticuerpos ayudaría a confirmar el diagnóstico de COVID-19
Datos Hospital Universitario German Trías y PUJOL (HUGTiP, Barcelona).
Un análisis interno con pacientes con COVID19 ha demostrado que existe un importante número de pacientes que o bien presentan PCR+ en la segunda determinación a las 48h del ingreso o bien son negativos en repetidas determinaciones aunque presentan clínica sugestiva. Analizando una cohorte de nuestros pacientes, del 19 al 24/3/2020, observamos que de las muestras procedentes de pacientes de urgencias un 24% de las PCR fueron negativas (n=85 pacientes). De este porcentaje hemos revisado un total de 46 pacientes con IL6 >40pg/ml.
Un 17% son positivos en la segunda determinación de PCR (se hace a las 48h)
Un 15% de pacientes están bajo tratamiento para COVID+ aunque tengan repetidas PCR COVID negativas (hasta 3 veces negativo) debido a clínica y radiología
Un 22% son neumonías no filiadas con PCR COVID- así como a otros virus y antígenos negativos
Estos pacientes podrían beneficiarse de la determinación de anticuerpos anti-COVID19 ya que la mayoría de ellos desarrollan síntomas entre 5- 7 días post-infección. Podría asimismo ayudar a justificar aislamiento y tratamiento
2. SEGUIMIENTO MÁS COMPLETO DE PERSONAL SANITARIO
El protocolo actual sobre personal sanitario que tiene síntomas y PCR+ implica, tras periodo de convalecencia/aislamiento, repetir la PCR a los 14 días. Si ésta es negativa, se faculta al personal a volver al trabajo (no se realiza una segunda PCR a las 48h para confirmar).
- Personal sanitario con sintomatología clínica y PCR negativa en el diagnóstico Puede ayudar mucho a justificar aislamiento y tratamiento
- Personal sanitario confinado, reincorporación al trabajo Consideramos que la determinación de Ac anti-SARS-Cov-19 a personal sanitario a los 14 días (o a los 21 días), especialmente a aquellos individuos que vuelvan al trabajo, la presencia de título elevados de Ac puede aportar datos relevantes sobre su recuperación y protección frente a posibles reinfecciones.
- Personal sanitario en activo, que no ha mostrado clínica La presencia de Ac puede aportar datos relevantes sobre su posible infección actual o previa, con el fin de evitar diseminación y nuevas infecciones.
- Personal sanitario incorporado al trabajo que ha pasado la infección (se incorpora tras una única PCR-) y no se conoce si ha generado inmunidad protectora La información sobre el estado de inmunocompetencia del personal sanitario es de gran importancia para planificación de cara a nuevos brotes de la pandemia. Los profesionales sanitarios protegidos podrían cuidar a pacientes COVID19 con mínimo riesgo tanto propio como hacia otros pacientes y colegas.
3. PREDICTIVO DE INFECCIÓN EN CONTACTOS SANOS
Para el contacto cercano sano que está en el período de cuarentena, si los anticuerpos son positivos, deben considerarse como portadores probables y realizar análisis de PCR, así como observar a sus contactos cercanos.
4. OBTENCIÓN DE INFORMACIÓN DE LA POBLACION GENERAL
De cara a estudios epidemiológicos y planificación sanitaria, es importante analizar la presencia de Ac en la población general, con el fin de poder contener los contagios causados por individuos asintomáticos, así como para conocer el porcentaje de individuos que han generado inmunidad protectora. Además permitiría valorar el estado de inmunocompetencia de cara a la reincoporación a sus puestos de trabajo, repercutiendo al impacto económico que tiene la pandemia por COVID.
5. POSIBILIDAD DE ANALIZAR LA CINETICA DE LA RESPUESTA INMUNITARIA
Existe un gran desconocimiento de la cinética de la respuesta inmunitaria y del grado de protección que se genera en los pacientes. Se han descrito diversos posibles escenarios en aquellos individuos que han sido contagiados:
Actualmente no existen datos contrastados en un número significativo de pacientes en los que se haya hecho estudios longitudinales. Es importante analizar longitudinalmente el título de IgG para conocer:
- La cinética de producción de IgG en diferentes tipos de pacientes
- El título de Ac a partir del cual un individuo puede considerarse protegido
- La duración de la “potencial” inmunidad protectora
RESUMEN
Medir los niveles de Anticuerpos anti-SARS-COV2 pueden ser útiles
1. Incrementar la sensibilidad diagnóstica de personas infectadas
2. Seguimiento más completo del personal sanitario
3. Predictivo de infección en contactos sanos
4. Obtención de información de la población general
5. Posibilidad de analizar la cinética de la respuesta inmunitaria
Bibliografía
NISREEN,M.A. OKBA et al. SARS-CoV-2 specific antibody responses in COVID-19 patients. 2020 doi: 10.3201/eid2607.200841
Pan Y, et al. Serologica limmunochromatographic approach in diagnosis with SARS-CoV-2 infected COVID-19 patients. 2020 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.18.20038059v1
WHO. Advice on the use of point of care immunodiagnostic test for COVID-19. 2020.
Zhao, JJ., et al. Antibody responses to SARS-Cov-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. THELANCET-D-20-02366, 2020 (pre-print)
Con la colaboración de: Francisca González-Escribano, Eva Martínez Cáceres, Marcos López Hoyos y África González Fernández
Fuente: Sociedad Española de Inmunología
