Prevención del sangrado por deficiencia de vitamina K
El sangrado por déficit de vitamina K es una preocupación importante en recién nacidos y bebés pequeños. La vitamina K parenteral es la forma más eficaz de prevención.
La administración intramuscular de vitamina K para la prevención del sangrado por deficiencia de vitamina K (VKDB) ha sido un estándar de atención desde que la Academia Estadounidense de Pediatría lo recomendó en 1961. A pesar del éxito de la prevención de VKDB con la administración de vitamina K, la incidencia de VKDB parece estar en aumento.
Este aumento en la incidencia de VKDB se atribuye a la negativa de los padres, así como a la menor eficacia de los métodos alternativos de administración. El objetivo de esta publicación es discutir el conocimiento actual de la prevención de VKDB con respecto al recién nacido a término y prematuro y abordar las preocupaciones de los padres con respecto a la administración de vitamina K.
La enfermedad hemorrágica del recién nacido (HDN, por sus siglas en inglés, Hemorrhagic disease of the newborn) fue descripta por primera vez en la literatura por Townsend a fines del siglo XIX como una entidad, aunque el sangrado en el recién nacido se había descrito en detalle mucho antes de esa época.1
La era moderna de comprender la importancia de la vitamina K comenzó cuando Dam y Doisy recibieron el Premio Nobel en 1943 por su trabajo en la identificación y el aislamiento de la nueva vitamina.2 No fue sino hasta casi 20 años después que la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) publicó su artículo fundamental sobre la vitamina K y su uso en pediatría.3
Este informe describió la HDN como un “trastorno hemorrágico de los primeros días de vida causado por una deficiencia de vitamina K y caracterizado por una deficiencia de protrombina, proconvertina [Factor VII] y probablemente otros factores”. Este documento también recomendó una dosis parenteral única de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K para todos los recién nacidos como profilaxis.
Con la identificación de la etiología de la HDN, el trastorno ahora se conoce como sangrado por deficiencia de vitamina K (VKDB por las siglas en inglés de vitamin K deficiency bleeding). Este trastorno se caracteriza por su tiempo de presentación, ya sea de inicio temprano, clásico o tardío.4 La VKDB de inicio temprano comienza dentro de las primeras 24 horas de vida.
Por lo general, ocurre en madres que toman medicamentos que afectan el metabolismo de la vitamina K. Estos medicamentos incluyen anticonvulsivos, antibióticos, agentes antituberculosos y warfarina. Todos estos agentes actúan induciendo las enzimas CYP450 en el hígado fetal. Estos bebés pueden presentar un espectro de enfermedades que van desde hematomas cutáneos hasta hemorragia intracraneal potencialmente mortal.
No se ha demostrado que la suplementación prenatal con vitamina K reduzca la VKDB de inicio temprano, aunque se ha demostrado que aumenta las concentraciones plasmáticas de vitamina K en el cordón umbilical.5, 6 No hay pruebas suficientes para recomendar la suplementación prenatal con vitamina K a las mujeres que reciben estos medicamentos.7
La VKDB clásica ocurre entre los 2 días y 1 semana de vida.
Aunque algunos casos pueden ocurrir en bebés cuyas madres estaban tomando medicamentos que afectan el metabolismo de la vitamina K, la mayoría de los casos son idiopáticos. Antes del inicio de la profilaxis universal con vitamina K, un estudio que asignó al azar a la mitad de los bebés varones en una sala de recién nacidos demostró un aumento de seis veces en el sangrado posterior a la circuncisión8 en el grupo no tratado.
En otro estudio que involucró 3 preparaciones de (1) un placebo; (2) 0,1 mg de vitamina K intramuscular (IM); y (3) 5,0 mg de vitamina K IM, la incidencia de sangrado de moderado a grave en el grupo de placebo fue significativamente mayor que en cualquiera de los grupos de tratamiento. En este mismo estudio, se demostró que los bebés amamantados tenían un riesgo significativamente mayor de VKDB que los bebés alimentados con fórmula.
La VKDB de inicio tardío ocurre entre 1 semana y 6 meses de edad, con una incidencia máxima entre las 2 y las 8 semanas.10 La VKDB de inicio tardío generalmente se asocia con bebés alimentados exclusivamente con leche materna que no recibieron profilaxis con vitamina K al nacer. También puede asociarse a disfunción hepática secundaria a hepatitis neonatal, atresia de vías biliares11 o malabsorción intestinal.
La VKDB de inicio tardío se presenta con mayor frecuencia con evidencia de hemorragia intracraneal en el 30% al 60% de los casos. No se han realizado ensayos aleatorios que evalúen la eficacia de la vitamina K intramuscular posnatal temprana para eliminar la VKDB12 tardía; sin embargo, hay varios estudios grandes de vigilancia nacionales que han examinado las tasas de VKDB tardía desde la introducción de la profilaxis con vitamina K en Japón, Alemania, Gran Bretaña y Tailandia.
Todos estos estudios han mostrado reducciones significativas en la VKDB de inicio tardío en la población.13–16 La alta incidencia de mortalidad y morbilidad, junto con su virtual eliminación con vitamina K profiláctica, lo ha convertido en un foco de intervenciones de salud pública en todo el mundo.
Profilaxis con vitamina K del recién nacido
En 2003, la AAP reafirmó el uso de vitamina K para prevenir la VKDB y recomendó que todos los recién nacidos recibieran una dosis única IM de 0,5 a 1,0 mg de vitamina K.17
Mientras que la vitamina K oral parece ser eficaz en la prevención de la VKDB clásica, 18–20 existen dudas sobre su capacidad para prevenir la VKDB de inicio tardío.
La declaración de la AAP de 2003 citó múltiples informes de VKDB de aparición tardía en países que establecieron políticas de profilaxis oral de los bebés, con una sola dosis oral de vitamina K después del nacimiento que demostró ser menos eficaz que una dosis parenteral.21 La falta de prevención de la VKDB de aparición tardía continúa siendo un problema con la profilaxis oral, a pesar del uso de esquemas orales de dosis múltiples.
En un estudio suizo que usó 2 dosis orales de 2 mg de vitamina K en el día 1 y el día 4, la VKDB de inicio tardío fue rara pero aún ocurrió, con una incidencia de 3.79 por 100000, y posteriormente se recomendó un esquema de 3 dosis. 22
Este programa incluía 3 dosis orales de 2 mg de vitamina K administradas al nacer, día 4 y semana 4 de vida. Un estudio de vigilancia de seguimiento de 6 años en Suiza demostró una tasa significativamente más baja de VKDB tardío de 0,87 por 100000, siendo los principales factores de riesgo el rechazo de los padres a cualquier profilaxis y la colestasis no diagnosticada.23
En un estudio de vigilancia nacional, los Países Bajos describieron una tasa de VKDB de aparición tardía de 3,2 por 100000 nacidos vivos, basada en un régimen oral de una dosis inicial de 1 mg de vitamina K seguida de una dosis diaria de 25 μg.24
Como resultado, se aumentó la dosis profiláctica holandesa de 25 μg diarios a 150 μg diarios durante 3 meses después del nacimiento. Aunque este aumento de seis veces en la dosis disminuyó la incidencia de VKDB de inicio tardío confirmado de 3,2 por 100000 a 1,8 por 100000, los intervalos de confianza se superpusieron; por lo tanto, estos resultados pueden no ser significativos.25
Los autores concluyeron que a pesar del aumento en la dosis oral, “esta protección se compara pobremente con la eficacia de la profilaxis con vitamina K IM”. Los factores que disminuyen la eficacia de la vitamina K oral incluyen el cumplimiento deficiente del régimen por parte de los padres y la absorción no uniforme del fármaco oral.
Dosificación para bebés prematuros
Los bebés prematuros tienen el mayor riesgo potencial de VKDB debido a la inmadurez hematológica y hepática, así como a la falta de colonización microbiana intestinal adecuada.
La AAP ha recomendado una dosis única IM de vitamina K de 0,3 a 0,5 mg/kg para lactantes prematuros que pesan menos de 1000 g.26 Sin embargo, existe una gran variabilidad en los regímenes de dosificación para lactantes prematuros debido a la escasez de estudios realizados para evaluar la dosis correcta de vitamina K.
Un ensayo asignó recién nacidos prematuros con sobrecarga (epóxido de vitamina K), los autores concluyeron que 0.2 mg IM de vitamina K lograron niveles satisfactorios de vitamina K sin sobrecarga durante las primeras 3 semanas de vida, en la duración del estudio.
Veintisiete lactantes que pesaban menos de 1000 g recibieron la dosis IM de 0,2 mg, que equivalía a una dosis media de 0,279 mg/kg. Los lactantes que pesaban más de 1000 g y recibían la dosis IM de 0,2 mg también alcanzaron niveles satisfactorios de vitamina K, lo que indica que las dosis inferiores a 0,3 mg/kg también parecían eficaces para lograr concentraciones séricas normales.
Es de destacar que la administración IV causó niveles iniciales más altos y concentraciones séricas significativamente más bajas a las 2 semanas, lo que generó la preocupación de una sobrecarga temprana de vitamina K y una vulnerabilidad tardía a VKDB.
En otro estudio en el que el médico tratante decidió una dosis de 0,5 mg o 1,0 mg para el lactante prematuro, los niveles de vitamina K en ambos grupos fueron más de 500 veces superiores a los niveles de adultos en ayunas en el día 10 de vida.28 Estos estudios han indicado que una dosis de 0,3 mg/kg para el recién nacido prematuro que pesa <1000 g es suficiente.
El niño amamantado
Cantidades mínimas de vitamina K se transfieren a través de la placenta al feto, lo que explica los bajos niveles de vitamina K que se encuentran en el recién nacido. La leche materna, que es la nutrición preferida para todos los recién nacidos, proporciona niveles relativamente bajos de vitamina K, lo que hace que los bebés alimentados exclusivamente con leche materna corran un riesgo especial de VKDB.29
Debido a sus bajos niveles de referencia y su baja ingesta, las concentraciones plasmáticas de vitamina K de los bebés alimentados exclusivamente con leche materna a menudo caen por debajo de las normas desde las 6 semanas hasta los 6 meses después del nacimiento. Esta disminución de la vitamina K en plasma ocurre a pesar de la vitamina K IM en el momento del nacimiento.30
Hace más de 50 años, la lactancia materna se identificó como un factor importante en VKDB,9 y sigue siendo una preocupación hasta el día de hoy. En una vigilancia de casos de Nueva Zelanda, la VKDB se limitó predominantemente a los lactantes amamantados exclusivamente que no recibieron vitamina K al nacer.31
En la mayoría de los países con políticas de administración de suplementos de vitamina K por vía oral, se recomienda una dosis tardía de vitamina K por vía oral entre las 4 y las 12 semanas para prevenir la aparición tardía de VKDB en estos lactantes. Una pequeña cantidad de estudios publicados han evaluado el aumento de los niveles de vitamina K en la leche materna a través de la suplementación materna con resultados mixtos.32, 33
Negativa de los padres
En los últimos años, hubo un aumento en la cantidad de padres que rechazan la vitamina K IM para sus bebés recién nacidos y un aumento resultante en el número de casos de VKDB de inicio tardío.34-37
Debido a que VKDB sigue siendo una ocurrencia relativamente rara, la mayoría de las familias desconocen las graves consecuencias de la enfermedad y deben ser asesoradas sobre el riesgo de rechazo.
Las objeciones de los padres a menudo se dividen en 3 categorías amplias: sistemas de creencias, bienestar infantil y factores de influencia externos.38 La negativa de los padres por el bienestar infantil a menudo se basa en un estudio de 1990 que encontró una asociación inesperada de la administración de vitamina K con el cáncer infantil.39
Múltiples estudios más grandes llevados a cabo desde entonces han refutado esa asociación inesperada, al no encontrar evidencia de que la vitamina K esté asociada con la leucemia o cualquier otro cáncer.40,41 La raza o etnia blanca no hispana, el bebé femenino, la mayor edad gestacional y el aumento de la edad materna se asociaron significativamente con el rechazo de la administración de vitamina K IM.42
Las familias pueden creer que un parto “natural” es lo mejor y quieren evitar lo que parece ser una intervención dolorosa en el proceso. También hubo una fuerte asociación entre el rechazo de la profilaxis ocular y la vacuna contra la hepatitis B con el rechazo de la vitamina K. Las razones de los padres para el rechazo de la administración IM de vitamina K incluyeron la falta de comprensión de la indicación de la vitamina K, la creencia de que era innecesaria, la preocupación por dolor de la inyección y preocupación relacionada con el conservante en la formulación.34
No hay evidencia de que la pequeña cantidad de conservante, alcohol bencílico, esté asociada con la toxicidad, y muchos bebés reciben vitamina K sin conservantes. Las influencias externas a menudo incluyen amigos y celebridades, pero también pueden incluir profesionales de la salud. Los pediatras y todos los profesionales de la salud que atienden a los recién nacidos deben recomendar firmemente la profilaxis con vitamina K.
Los partos que no fueron atendidos por un médico también se han asociado con el rechazo de los padres a la vitamina K.37 En un estudio de Nueva Zelanda, el 100 % de los médicos, pero solo el 71 % de las parteras, creían que era importante que los bebés recibieran una dosis de vitamina K.43 El rechazo de la vitamina K también se asoció con el parto fuera del hospital y también se asoció fuertemente con el rechazo general a la vacuna a los 15 meses de edad.37
Técnicas para aumentar la aceptación de la vitamina K
Evaluar y responder a las inquietudes parentales con respecto a la vitamina K son funciones importantes para del pediatra. Los padres deben comprender la importancia de la vitamina K y tener un conocimiento básico de su función para tomar una decisión informada sobre su bebé. Una excelente hoja informativa sobre la vitamina K está disponible en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.44
La discusión debe estar dirigida al nivel de comprensión de los padres e incluir una discusión sobre los beneficios conocidos y los riesgos percibidos. El pediatra necesita hacer preguntas abiertas y escuchar atentamente las respuestas de los padres. Los padres que rechazan la profilaxis de vitamina K IM y solicitan un régimen de dosificación oral deben ser conscientes del aumento de los riesgos de VKDB de aparición tardía. Los proveedores de salud pueden desarrollar un formulario de rechazo de vitamina K que documente su discusión sobre los riesgos de VKDB para las familias que rechazan la profilaxis de vitamina K IM.
Resumen y recomendaciones
La VKDB sigue siendo una preocupación importante en recién nacidos y bebés pequeños. Se ha demostrado que la vitamina K parenteral es la forma más eficaz de prevenir la VKDB en recién nacidos y lactantes pequeños, y la AAP recomienda lo siguiente:
- La vitamina K debe administrarse a todos los recién nacidos que pesen >1500 g en una dosis única intramuscular de 1 mg dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento.
- Los bebés prematuros que pesan <1500 g deben recibir una dosis de vitamina K de 0,3 mg/kg a 0,5 mg/kg como dosis única intramuscular. No se recomienda una dosis intravenosa única de vitamina K para bebés prematuros para la profilaxis.
- Los pediatras y otros proveedores de atención médica deben conocer los beneficios de la administración de vitamina K, así como los riesgos de rechazarla, y transmitir esta información a los cuidadores del bebé.
- Se debe considerar VKDB al evaluar el sangrado en los primeros 6 meses de vida, incluso en lactantes que recibieron profilaxis, y especialmente en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna.
Comentario
La administración intramuscular de vitamina K para la prevención del sangrado por deficiencia de vitamina K (VKDB) se estableció en la década del 60. Desde hace un tiempo la incidencia de VKDB parece estar en aumento y podría deberse a la negativa de los padres, y a la menor eficacia de los métodos alternativos de administración (vía oral).
El pasaje de vitamina K transplacentario es muy bajo y la lactancia materna proporciona también niveles bajos de vitamina K.
La VKDB continúa siendo una preocupación importante. Se ha demostrado que la vitamina K parenteral es la forma más eficaz de prevenir la VKDB por lo que la AAP recomienda:
- Administración de vitamina K a los recién nacidos >1500 g en una dosis única intramuscular de 1 mg dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento.
- Lactantes prematuros <1500 g deben recibir 0,3 a 0,5 mg/kg de vitamina K como dosis única IM.
- Los pediatras y el resto del equipo de salud deben conocer los beneficios de la administración, y los riesgos de su rechazo transmitiendo esta información a la familia.
- Se debe considerar a la VKDB al evaluar el sangrado en los primeros 6 meses de vida, incluso en lactantes que recibieron profilaxis y especialmente en aquellos alimentados exclusivamente con leche materna.
Fuente: IntraMed
