Sarcopenia y fragilidad
Similitudes y diferencias, diagnóstico, epidemiología y manejo clínico.
Introducción
- La sarcopenia describe la pérdida acelerada del músculo esquelético, manifestándose como una combinación de baja fuerza y baja masa muscular.
- La fragilidad puede describirse como un deterioro colectivo en múltiples sistemas corporales, lo que conduce a una menor capacidad de mantener la homeostasis y responder a las tensiones fisiológicas impuestas sobre el cuerpo.
La sarcopenia y la fragilidad son síndromes que se vuelven cada vez más prevalentes en edades más avanzadas. Ambas condiciones son importantes y se asocian con resultados adversos de la atención médica, incluidas la discapacidad y la mortalidad. Su evaluación en la práctica clínica está cada vez más generalizada y brinda la oportunidad de identificar a las personas en riesgo de mala salud y comenzar los tratamientos pertinentes.
Diagnóstico
Se han propuesto varios criterios diagnósticos para la sarcopenia, basados en la combinación de baja fuerza muscular y baja masa muscular. Un ejemplo reciente es la definición por consenso revisada del European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP).
El primer paso es identificar posibles casos de sarcopenia usando el cuestionario breve SARC-F, que pregunta sobre alrededor de 5 ítems, que incluyen subir un tramo de escaleras. Cualquier dificultad con estas acciones sugiere la necesidad de una evaluación adicional, al igual que una gama de factores de riesgo clínicos, incluida la multimorbilidad (la presencia de ≥2 condiciones a largo plazo) y deterioro cognitivo.
El siguiente paso en la definición de EWGSOP es evaluar la fuerza muscular, con 2 métodos recomendados para la práctica clínica.
- El primero es la fuerza de prensión, medida con un dinamómetro manual, con 3 ensayos para cada mano, al valor máximo que se está utilizando. La fuerza de agarre se correlaciona con la fuerza en otras áreas del cuerpo. Hay baja fuerza cuando la fuerza de prensión máxima es <16 kg en las mujeres y <27 kg en los hombres.
- El segundo método es levantarse 5 veces desde la posición sentado, lo más rápido posible, sin usar los brazos. Un tiempo de ≥15 segundos indica poca fuerza muscular.
- El siguiente paso para confirmar la sarcopenia en personas con baja fuerza es valorar la masa muscular, concretamente en los brazos y piernas (denominada masa magra apendicular). Las técnicas disponibles más usadas son, en la práctica clínica, la absorciometría de rayos X de energía dual y el análisis de impedancia bioeléctrica y, en la investigación, se utilizan más la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética.
La fragilidad se puede diagnosticar mediante 3 enfoques principales:
- El modelo fenotípico
- El modelo de déficit acumulativo
- El modelo clínico, utilizando la Escala de Fragilidad (EF).
Fired et al. describieron un modelo fenotípico de 5 criterios de fragilidad consistentes en pérdida de peso, debilidad, poca actividad física, marcha lenta y agotamiento. Si un paciente tiene ≥3 de estos criterios, se considera que tiene fragilidad; el cumplimiento de 1 o 2 criterios corresponde a la prefragilidad.
Rockwood describió el modelo de déficit acumulativo, basado en la proporción de una serie de posibles déficits y síntomas presentes, incluidos los deterioros físico, sensorial y cognitivo, y condiciones médicas y psiquiátricas. También creó la Escala de Fragilidad, una representación pictórica de los niveles de deterioro funcional correspondiente a una severidad de fragilidad de 1 (muy en forma) a 8 (fragilidad muy grave).
Los 3 enfoques para diagnosticar la fragilidad contienen aspectos de la fuerza muscular o la función física, por lo que hay un grado sustancial de superposición entre las definiciones de sarcopenia y fragilidad.
Epidemiología
> Prevalencia
Debido a la superposición de las características de la sarcopenia y la fragilidad, se deduce que la prevalencia de estos síndromes sigue patrones similares.
Las estimaciones de prevalencia varían con la definición exacta utilizada, ya que se halló que la prevalencia de sarcopenia en una cohorte con una media de 67 años fue del 6,5%, aumentando al 21% en otra cohorte de 85 años. También se encontró que el modelo fenotípico mostró que la prevalencia fue 6,5% a la edad de 60-69 años, ascendiendo al 31% en los de 80-89 años.
La presencia de ≥2 condiciones a largo plazo (multimorbilidad) es un factor de riesgo de síndromes de sarcopenia y fragilidad, y puede llevar a que se observen en edades más tempranas. Un estudio halló una prevalencia similar de sarcopenia en individuos de 40 a 49 años con ≥3 categorías de condiciones a largo plazo. En personas de 60 a 70 años con solo 1.
Es muy probable que las personas con fragilidad tengan multimorbilidad: un metanálisis anterior halló que el 72 % de las personas con fragilidad según la definición de Fried tenían ≥2 condiciones a largo plazo. Sin embargo, no se vio lo contrario: solo el 16% de las personas con multimorbilidad en el mismo estudio mostraron fragilidad.
Asociaciones con resultados de salud
La sarcopenia y la fragilidad se asocian con una gama de efectos negativos en la salud, entre los que se encuentran el desarrollo o la progresión de invalidez, ingreso en cuidados de larga duración, mayor riesgo de caídas y disminución de la calidad de vida.
El resultado más llamativo asociado a la sarcopenia y la fragilidad aumenta el riesgo de muerte.
Las estimaciones basadas en la fuerza de estas asociaciones varía según la definición utilizada y la población estudiada. La sarcopenia parece conducir a un riesgo de mortalidad global casi duplicado. La fragilidad, a partir de la definición de Fried, se ha relacionado al menos con este nivel de mayor riesgo, a menudo el mayor.
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La fuerza de agarre probablemente sea un marcador de muchos factores que pueden predisponer a los pacientes a enfermedades, discapacidad y muerte
El papel principal del músculo esquelético es controlar los movimientos del cuerpo a través de la generación de fuerza. El músculo esquelético es también el principal almacén de proteínas dentro del cuerpo y en condiciones crónicas, como el cáncer, y puede proporcionar precursores gluconeogénicos que son cruciales para la supervivencia a medida que progresan tales condiciones.
Además de esto, el músculo esquelético es la principal salida para la glucosa en el cuerpo y, por lo tanto, es importante en afecciones metabólicas como la diabetes.
La masa muscular también está disminuida (caquexia) en muchas afecciones, como el cáncer, las enfermedades respiratorias, la enfermedad renal crónica y la infección y sepsis crónicas. Con estas características fisiológicas y funciones funcionales, el músculo esquelético tiene un papel crítico, pero a menudo subestimado, en la salud.
Muchos estudios han demostrado que una menor función muscular se asocia con una mayor mortalidad y morbilidad. Por ejemplo, en adolescentes varones (16-19 años de edad) seguidos durante 24 años, la baja fuerza muscular se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas y mortalidad de enfermedades cardiovasculares, pero no de cáncer.
La fuerza de prensión se asoció inversamente con la mortalidad por todas las causas
Datos recientes del estudio prospectivo de epidemiología rural urbana (PURE) (n = 139 691 adultos de 35-70 años de seguimiento durante cuatro años) mostraron que la fuerza de prensión se asoció inversamente con la mortalidad por todas las causas y con mortalidad cardiovascular y no cardiovascular, pero no se encontró asociación significativa con enfermedad respiratoria y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Además, se encontró que la menor fuerza de prensión se asoció positivamente con el cáncer incidental en países de altos ingresos pero no en ingresos medios o bajos países. Los autores de este estudio concluyeron que, aunque algunos datos respaldan una asociación entre la fuerza de agarre y la mortalidad, se necesita más investigación para confirmar esta asociación con otros resultados de salud.
Manejo
Los pacientes con sarcopenia y fragilidad se beneficiarán con los tratamientos para mejorar la fuerza y la masa muscular. Sin embargo, la evidencia más fuerte es para el uso de entrenamiento de resistencia progresiva.
En las personas con menos movilidad, la capacidad de participar en tales regímenes de ejercicio puede ser limitada. Hay menos evidencia sobre el beneficio de las intervenciones dietéticas, pero en los adultos mayores se recomienda un aumento de la ingesta proteica de 1,0 a 1,2 g/kg de peso corporal/día.
También hay evidencia de que la reposición de vitamina D en mujeres con concentraciones séricas bajas mejora la fuerza y el funcionamiento físico. Actualmente no hay medicamentos autorizados para tratar la sarcopenia y la fragilidad.
El enfoque principal del manejo de una persona mayor con fragilidad es un proceso individualizado y holístico conocido como Evaluación Geriátrica Integral (EGI). Se trata de un proceso multidisciplinario que abarca aspectos médicos, funcionales, sociales y psicológicos., para brindar una atención amplia y personalizada, con un plan de cuidados dirigidos a la promoción de la salud y la independencia. La aplicación de la EGI en personas con fragilidad durante la internación aguda se ha asociado con menores riesgos, tanto de muerte como de institucionalización.
Importancia durante la admisión hospitalaria aguda
La sarcopenia no suele evaluarse durante la internación hospitalaria, aunque cada vez hay más conciencia de los riesgos dela desacondicionamiento (incluida la pérdida de masa muscular) durante una enfermedad aguda.
En comparación, la evaluación de la fragilidad en personas mayores, por ejemplo utilizando la EGI, se ha generalizado en la admisión al hospital. El Acute Frailty Network es una red de soporte que ha ayudado a los hospitales a implementar tales herramientas. Es importante destacar que la identificación de fragilidad debe conducir a una pronta Evaluación Geriátrica Integral (EGI); como se describió anteriormente, se ha demostrado que esto mejora los resultados en ancianos frágiles hospitalizados.
Prevención
Existe interés en saber si la sarcopenia y la fragilidad podrían ser prevenidas, o retrasadas mediante intervenciones anteriores en la vida. En cuanto a la fuerza muscular, hay un aumento en la infancia y la edad adulta temprana, seguido de un amplio mantenimiento en la mediana edad antes de la pérdida en la vejez.
De ello se deduce que los factores que influyen en la fuerza muscular en la vejez incluyen aquellos que afectan el nivel máximo alcanzado en los primeros años de vida y la tasa de pérdida en la vejez. Por ejemplo, la evidencia de un estudio británico de cohortes de nacimiento sugiere que el aumento de la actividad física en el tiempo libre a lo largo de la edad adulta se relaciona con un agarre más fuerte en la vejez y, por lo tanto, menor probabilidad de sarcopenia y fragilidad.
Resumen y traducción: Dra. Marta Papponetti
Fuente: IntraMed
